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jueves, 1 de diciembre de 2011

LA ANESTESIA

                            LA ANESTESIA
Desde sus orígenes, la cirugía estuvo limitada en su desarrollo por tres grandes obstáculos: la hemorragia, la infección y el dolor. Ya hemos visto cómo en el siglo XVI Ambroise Paré (véase p. 88) la técnica de la ligadura de los vasos, en sustitución del cauterio tradicional, para cohibir la hemorragia en las heridas de guerra y en las amputaciones. También ya se ha mencionado que con el desarrollo de la teoría microbiana y la introducción de las vacunas, las antitoxinas, la quimioterapia y los antibióticos, la lucha contra las infecciones en cirugía ha tenido grandes éxitos en este siglo.

La búsqueda de métodos para disminuir el dolor en las operaciones quirúrgicas es muy antigua: los médicos árabes usaban opio y hiosciamina, y la mandrágora es todavía más antigua, junto con el alcohol, pero ninguno de estos agentes impedía el dolor en ciertas operaciones, como las amputaciones.

En 1799 un químico inglés, Humphry Davy (1778-1829) respiró óxido nitroso y sugirió que podría usarse en cirugía; sin embargo, como ese es el "gas de la risa más bien se usó como diversión en fiestas de gente joven, hasta que fue sustituido por el éter sulfúrico, que produce un efecto similar, y como es líquido se puede llevar en un frasquito. En 1842 un estudiante de química de EUA, William E. Clarke, que había asistido a varias "fiestas de éter", pensó que podía tener otro uso y se lo administró a una joven mientras un dentista le extraía un diente, con lo que ella no sintió dolor; sin embargo, Clarke no volvió a usar éter de esa manera. En ese mismo año Crawford Williamson Long (1815-1878), médico joven de Jefferson, que también había experimentado en "fiestas de éter", lo usó como anestésico general en una operación quirúrgica, y volvió a usarlo de la misma manera varias veces más en los siguientes cuatro años; sin embargo, no hizo pública su experiencia sino hasta 1849.

En cambio, Horace Wells (1815-1848), dentista de Hartford, Connecticut, impresionado por una demostración popular de los efectos del óxido nitroso, hizo que le extrajeran uno de sus dientes bajo la influencia del gas y no sintió dolor, por lo que lo usó como anestésico en por lo menos 15 extracciones dentales y después hizo una demostración pública en enero de 1845 en el Hospital General de Massachussetts, en Boston. Aunque después de la extracción dental el paciente dijo que no había sentido nada, durante la demostración se quejó un poco, por lo que Wells no convenció a los asistentes. Sin embargo, uno de sus alumnos que estaba presente, William Morton (1819-1868), siguiendo el consejo del químico C. T. Jackson, usó éter con éxito, por lo que solicitó realizar una demostración pública en el mismo hospital, el 16 de octubre de 1846, en la que se extirpó un tumor del cuello con anestesia general.

En la Biblioteca Countway, de la Universidad de Harvard, en Boston, hay un cuadro de Robert Hinckley, pintado en 1882, en el que se reproduce este episodio, y la sala en donde se llevó a cabo la operación se conoce hasta hoy como la Cúpula del éter. Después de confirmar en otros pacientes quirúrgicos que su técnica inducía anestesia general útil en cirugía, Morton intentó patentarla con el nombre de Letheon y se enfrascó en pleitos interminables acerca de la primacía de su descubrimiento.
De todos modos, el método se generalizó, pues un mes después ya se usaba en Inglaterra y antes de un año en el resto de Europa. James Young Simpson (1811-1870) empezó a usarlo en obstetricia, pero como el éter no era tolerado por algunas pacientes cambió a cloroformo.

Nuevas técnicas se desarrollaron para administrar mezclas de los gases anestésicos con aire y para controlar con precisión sus concentraciones relativas. La vía intravenosa para lograr anestesia general fue usada en varios pacientes por Pierre Cyprien Oré (1828-1889) en 1874, por medio de hidrato de cloral, que a partir de 1903 se cambió por los derivados del ácido barbitúrico.

La anestesia por depósito de la sustancia química en el canal raquídeo fue realizada por primera vez en 1898 por August Bier (1861-1949) de Alemania, logrando insensibilidad en la mitad inferior del cuerpo y conservando la conciencia del paciente, lo que se usó sobre todo en obstetricia.

Para la anestesia local, Carl Koller (1857-1944) de Viena empezó a utilizar cocaína en la cirugía oftálmica primero, y después en la otorrinolaringología; al principio se usaba en forma local, pero pronto empezó a iuyectarse por debajo de la piel para operaciones locales. La técnica de la inyección de cocaína en los troncos nerviosos correspondientes a la región sometida a cirugía fue introducida en 1884 por William Halstead (1852-1922) de Baltimore; posteriormente se prepararon derivados de la cocaína (novocaína, lidocaína, xilocaína) que la sustituyeron.


Figura 33. Primera demostración de la anestesia por William T. Morton en el Hospital de Massachusetts, Boston, en 1846.

LA INMUNOLOGIA

                     LA INMUNOLOGÍA
El origen de la inmunología se identifica con el de las vacunas, debidas a Jenner (véase p. 146), y con el del primer método general para producirlas, desarrollado por Pasteur (véase p. 175). Ninguno de estos dos benefactores de la humanidad llegó a tener una idea de lo que ocurría en el organismo cuando se hacía resistente a una enfermedad infecciosa. El primer descubrimiento importante en ese campo fue el de la fagocitosis, por Elie Metchnikoff (1845-1916) biólogo interesado en la embriología comparativa de los invertebrados. Originario de Rusia, estudió en Alemania e Italia y en su país natal. La mayor parte de su carrera la realizó en el Instituto Pasteur, de París, donde llegó en 1888. Sin embargo, su descubrimiento fundamental lo realizó en Mesina, Sicilia, en 1883. En sus palabras:
Un día, mientras toda la familia se había ido al circo a ver a unos monos amaestrados, me quedé solo en casa con mi microscopio observando la actividad de unas células móviles de una transparente larva de una estrella de mar, cuando repentinamente percibí una nueva idea. Se me ocurrió que células similares deberían funcionar para proteger al organismo en contra de invasores dañinos [...]
...] Pensé que si mi suposición era correcta una astilla clavada en la larva de la estrella de mar pronto debería rodearse de células móviles, tal como se observa en la vecindad de una astilla en el dedo. Tan pronto como lo pensé lo hice.
En el pequeño jardín de nuestra casa [...] tomé varias espinas de un rosal y las introduje por debajo de la cubierta de algunas bellas larvas de estrellas de mar, transparentes como el agua. Muy nervioso, no dormí durante la noche, esperando los resultados de mi experimento. En la mañana siguiente, muy temprano, encontré con alegría que había sido todo un éxito. Este experimento fue la base de la teoría fagocítica, a la que dediqué los siguientes 25 años de mi vida.




Figura 32. Elie Metchnikoff (1845-1946)

Metchnikoff discutió sus hallazgos con Virchow, cuando éste visitó Mesina meses después, y estimulado por el gran patólogo alemán publicó su famoso artículo "Una enfermedad producida por levaduras en Daphnia: una contribución a la teoría de la lucha de los fagocitos en contra de los patógenos" (1884), donde presenta con claridad su teoría y enuncia las relaciones de la fagocitosis con la inmunidad de la manera siguiente:

Ha surgido que la reacción inflamatoria es la expresión de una función muy primitiva del reino animal basada en el aparato nutritivo de animales unicelulares y de metazoarios inferiores (esponjas). Por lo tanto debe esperarse que tales consideraciones lleven a iluminar los oscuros fenómenos de la inmunidad y la vacunación, por analogía con el estudio del proceso de la digestión celular.

Metchnikoff comparó la fagocitosis de bacilos del ántrax por células sanguíneas en animales sensibles y resistentes a la enfermedad y observó que era más activa en los vacunados. Al poco tiempo regresó a Odesa a dirigir un laboratorio encargado de preparar vacunas contra el ántrax, pero su interés era la investigación y finalmente abandonó Rusia. Apenas dos años después de su llegada al Instituto Pasteur, en 1890, Carl Fränkel (1861-1915), colaborador de Koch, observó que si se inyectaba animales con cultivos de bacilo diftérico muertos por calor, al poco tiempo se les podía inyectar con bacilos diftéricos vivos sin que se enfermaran.
Al mismo tiempo, Emil von Behring (1854-1917) y Shibasaburo Kitasato (1852-1931) demostraron que la inyección de dosis crecientes pero no letales de toxina tetánica en conejos y ratones los hacía resistentes a dosis 300 veces mayores que las letales, y que además, el suero de estos animales, en ausencia de células, era capaz de neutralizar la toxina tetánica en vista de que mezclas de ese suero con toxina se podían inyectar en animales susceptibles sin que sufrieran daño alguno. Behring y Kitasato bautizaron a esta propiedad del suero como antitóxica.
El artículo de Frankel se publicó el 30 de diciembre de 1890, mientras que el de Behring y Kitasato apareció en otra revista al día siguiente. Además, una semana después Behring (esta vez solo) publicó otro artículo en el que informaba resultados semejantes pero con toxina diftérica, y la importante observación de que los sueros no producían inmunidad cruzada, o sea que el suero antidiftérico no tenía propiedades de antitoxina tetánica, ni viceversa. Pronto los resultados llamaron la atención de la industria química alemana y la casa Lucius y Bruning de Höchst (posteriormente conocida como Farbwerke Höchst) firmó un convenio con Behring para el desarrollo comercial de la antitoxina. Paul Ehrlich (1854-1915) también trabajó en ese proyecto, pero además hizo contribuciones teóricas fundamentales al conocimiento de la inmunidad, entre las que destaca su teoría de las cadenas laterales para explicar la reacción antígeno-anticuerpo.
De esta manera se establecieron las dos escuelas que iban a contender por la supremacía del mecanismo fundamental de la inmunidad: la teoría celular o de la fagocitosis, de Metchnikoff, y la teoría humoral o de los anticuerpos, de Behring (quien en 1896 ingresó a la nobleza y desde entonces añadió "von" a su apellido). La disputa fue histórica y rebasó con mucho los límites de la cortesía y hasta de la educación más elemental, revelando que la animosidad no era nada más por una teoría científica sino por un conflicto mucho más antiguo y más arraigado entre franceses y alemanes, que se había agudizado por la reciente derrota de Francia por Alemania, en la guerra de 1871. Pero como frecuentemente ocurre en disputas entre grandes hombres Behring admiraba mucho a Pasteur y era gran amigo y compadre de Metchnikoff; además, resultó que los dos bandos tenían razón y que tanto las células como los anticuerpos participan en la inmunidad. Behring recibió el premio Nobel en 1901 y Metchnikoff lo compartió con Ehrlich en 1908.

También a principios de este siglo se estableció que los mecanismos de la inmunidad, o sea las células sensibilizadas y anticuerpos específicos, no sólo funcionan como protectores del organismo en contra de agentes biológicos de enfermedad o de sus toxinas, sino que también pueden actuar en contra del propio sujeto y producirle ciertos padecimientos. La primera observación de este tipo la hizo Koch en 1891, al demostrar que la inyección de bacilos tuberculosos muertos en la piel de un cobayo previamente hecho tuberculoso (o sea, un cobayo inyectado cuatro semanas antes con bacilos tuberculosos vivos) resultaba en un proceso inflamatorio localizado de aparición lenta (24-48 horas) que tardaba varios días en desaparecer, mientras que en cobayos sanos no producía ninguna alteración. Koch pensó que se trataba de una sustancia química presente en bacilos vivos y muertos e intentó aislarla, lo que lo llevó a la preparación que llamó tuberculina y a proponer su uso como tratamiento de la tuberculosis humana, aunque después se retractó.
Aunque Koch no lo supo entonces, describió lo que hoy se conoce como hipersensibilidad celular, mecanismo inmunopatológico responsable de enfermedades como la tiroiditis de Hashimoto y la polimiositis, de parte de las lesiones de la misma tuberculosis, de la hepatitis viral y de otras afecciones infecciosas. En 1902 Charles Richet (1850-1935), profesor de fisiología en París, y sus colegas, describieron otro mecanismo inmunopatológico que llamaron anafilaxia, lo que literalmente significa ausencia de protección (recuérdese que profilaxia quiere decir protección). Usando extractos de ciertas anémonas marinas establecieron la dosis tóxica para perros; los animales que recibieron las dosis más bajas sobrevivieron después de presentar síntomas leves y transitorios. Pero cuando varias semanas después, a estos animales sobrevivientes se les inyectaron dosis mínimas de la misma toxina, mostraron una reacción inmediata y violenta que terminó con su muerte en pocas horas. Posteriormente se ha establecido que en la anafilaxia el antígeno reacciona con un anticuerpo que está fijo en las células cebadas, y que como consecuencia de esa reacción la célula cebada libera una serie de sustancias contenidas en sus granulaciones citoplásmicas, como histamina y serotonina, las responsables de los síntomas y de la muerte. Este mecanismo explica algunas enfermedades humanas, como la fiebre del heno y la urticaria.

En 1903 Maurice Arthus (1862-1945) señaló que la inyección repetida a intervalos adecuados de un antígeno (suero de caballo) en el mismo sitio del tejido subcutáneo de conejos al principio produce una reacción edematosa y congestiva transitoria, pero que con más inyecciones locales el sitio se endurece y acaba por mostrar necrosis hemorrágica y esfacelarse. Estudios ulteriores han demostrado que este fenómeno se debe a la acción de complejos antígeno-anticuerpo locales que activan C, generan moléculas con poderosa actividad quimiotáctica para leucocitos polimorfonucleares; éstos se acumulan en el sitio de donde proviene el estímulo, fagocitan los complejos mencionados y se desgranulan, liberando sus enzimas lisosomales al medio que los rodea. Hoy va sabemos que la expresión completa de este mecanismo inmunopatológico no sólo requiere cuentas normales de leucocitos polimorfonucleares (porque no ocurre en animales leucopénicos) sino también la presencia de la coagulación sanguínea normal (porque en su ausencia no se observa). El fenómeno de Arthus explica muchos casos humanos de vasculitis por hipersensibilidad.

Otra contribución fundamental fue la de Clements von Pirquet (1874-192) y Béla Schick (1877-1967), dos pediatras vieneses, quienes en 1905 publicaron Die Serumkrankheit (La enfermedad del suero), monografía en la que sugieren una explicación para los síntomas que desarrollaban muchos niños de 10 a 14 días después del tratamiento de la difteria con suero antidiftérico, que entonces se preparaba de los caballos. Los niños tenían fiebre, crecimiento ganglionar generalizado, esplenomegalia, poliartritis y un exantema transitorio que duraban más o menos una semana y desaparecían espontáneamente. Pirquet y Schick postularon que las proteínas del suero de caballo actuaban como antígenos, y como se inyectaban en grandes cantidades todavía se encontraban en la circulación cuando el aparato inmunológico del niño respondía formando anticuerpos. Así se formaban complejos antígeno-anticuerpo en exceso de antígeno, que son solubles y se depositan en distintas partes del organismo, produciendo los síntomas de la enfermedad del suero, que desaparece cuando ya se ha consumido todo el antígeno. Esta hipótesis fue confirmada experimentalmente 53 años después por Dixon y sus colaboradores.

La enfermedad del suero ya no existe, pero el mecanismo se encuentra en un número considerable de enfermedades humanas en las que se producen complejos inmunes que causan daño tisular, como en el lupus eritematoso diseminado o en la glomérulonefritis aguda postestreptocóccica. Cuando los efectores de la respuesta inmune están dirigidos en contra de antígenos propios del organismo se producen las enfermedades de autoinmunidad, entre las que se encuentra el lupus eritematoso ya mencionado, así como la tiroiditis de Hashimoto, algunas anemias hemolíticas, la endoftalmitis facoanafiláctica, la miastenia gravis y muchas otras.

La naturaleza química y la estructura molecular de los anticuerpos se establecieron en la segunda mitad de este siglo, junto con los mecanismos genéticos que controlan su especificidad. Uno de los avances más importantes en la inmunología fue el descubrimiento de la participación de los linfocitos, realizado por James L. Gowans (1924- ) y sus colaboradores, aunque antes ya se había identificado a la célula plasmática como la responsable de la síntesis de los anticuerpos. La naturaleza "doble" de la respuesta inmune surgió como consecuencia de los estudios de L. Glick (1927- ) en aves a las que se les eliminó el órgano llamado bolsa de Fabricio, que regula la maduración de elementos responsables de la síntesis de anticuerpos y los trabajos de J. F. A. P. Miller (1920- ), en ratones timectomizados, en los que se reduce o se pierde el desarrollo de la inmunidad celular. La teoría general más aceptada sobre el funcionamiento general de la respuesta inmune es la de la selección clonal, que fue propuesta por Niels K. Jerne (1911-1995) y McFarlane Burnet (1899-1985). Los estudios de Peter B. Medawar (1915-1987) y sus colegas establecieron que el rechazo de los aloinjertos es a través de la respuesta inmune, y además descubrieron el fenómeno de la tolerancia inmunológica.

Existe un grupo de padecimientos congénitos muy poco frecuentes en los que alguna parte del aparato inmunológico no se desarrolla normalmente, lo que en general resulta en infecciones oportunistas más o menos graves, pero cuyo estudio ha permitido conocer mejor las funciones y la integración de las distintas partes del aparato inmunológico entre sí. A estos "experimentos de la naturaleza" se ha agregado, a partir de 1983, la epidemia mundial del sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), enfermedad producida por el retrovirus VIH-1 que destruye a un subtipo de linfocitos que participa en la respuesta inmune en contra de agentes biológicos patógenos, por lo que los pacientes fallecen a consecuencia de infecciones secundarias.

LOS ANTIBIOTICOS

                           LOS ANTIBIÓTICOS
El descubrimiento de los antibióticos se inició con la observación de Pasteur y otros microbiólogos de que algunas bacterias eran capaces de inhibir el crecimiento de otras, y con la de Babés en 1885, quien demostró que la inhibición se debía a una sustancia fabricada por un microorganismo que se libera al medio líquido o semisólido en que está creciendo otro germen; la sustancia es un antibiótico aunque el término no empezó a usarse sino hasta 1940.

Entre 1899 y 1913 varios investigadores intentaron tratar infecciones generalizadas por medio de piocianasa, sustancia antibiótica producida por el Bacillus pyocyaneus (hoy conocido como Pseudomonas aeruginosa) pero a pesar de que usaba varias bacterias in vitro, resultó demasiado tóxico cuando se inyectó en animales, por lo que su uso se restringió a aplicaciones locales para infecciones superficiales. Al mismo tiempo, el éxito de las vacunas como profilácticas de ciertas infecciones y de los sueros inmunes como terapéuticos de otras, así como los espectaculares resultados obtenidos con compuestos arsenicales en la sífilis, desvió la atención de los investigadores en los antibióticos. Fue en ese ambiente en el que se produjo el descubrimiento de Alexander Fleming (1881-1955), escocés que estudió medicina en el hospital St. Mary's de Londres, se graduó en 1908 y se quedó a trabajar ahí toda su vida, dedicado a la bacteriología, interesado en las vacunas, en microbiología de las heridas de guerra y su tratamiento. Después de muchas frustraciones con el uso de antisépticos en las infecciones generalizadas, Fleming descubrió en 1922 la lisozima, una sustancia presente en las lágrimas y otros líquidos del cuerpo que lisa ciertas bacterias; pero al cabo de varios trabajos realizados por él y otros investigadores no se encontró la manera de usarla en el tratamiento de las infecciones. Entonces, en 1928:


Trabajando con distintas cepas de estafilococo se separaron varias cajas con cultivos y se examinaron de vez en cuando. Para examinarlas era necesario exponerlas al aire y de esa manera se contaminaron con varios microorganismos. Se observó que alrededor de una gran colonia de un hongo contaminante las colonias de estafilococo se hacían transparentes y era obvio que se estaban usando [... ] Se hicieron subcultivos de este hongo y se realizaron experimentos para explorar algunas propiedades de la sustancia bacteriolítica que evidentemente se había formado en el cultivo y se había difundido al medio. Se encontró que el caldo en el que había crecido el hongo a la temperatura ambiente durante una o dos semanas había adquirido marcadas propiedades inhibitorias, bactericidas y bacteriolíticas para muchas de las bacterias patógenas más comunes.
 




Figura 31. Alexander Fleming (1881-1955).

Fleming identificó al hongo como Penicillium notatum y bautizó a la sustancia antibiótica como penicilina. Demostró que era efectiva en contra de gérmenes grampositivos, menos para los bacilos diftérico y del ántrax y no tenía efecto sobre el crecimiento de gérmenes gramnegativos, incluyendo la Salmonella typhi. También demostró que la penicilina no alteraba los leucocitos polimorfonucleares en el tubo de ensayo y que no era tóxica en ratones y conejos, por lo que la recomendó como antiséptico de uso local en seres humanos o bien para aislar ciertos gérmenes en el laboratorio, gracias a su capacidad para inhibir el crecimiento de otras bacterias contaminantes. Nueve años después, en 1938, Howard Florey (1898-1968), profesor australiano de patología en Oxford, con la colaboración de Ernst Chain (1906-1979), bioquímico alemán refugiado, y varios otros asociados, iniciaron una serie de trabajos para purificar y producir penicilina en cantidades suficientes para hacer pruebas experimentales válidas sobre su utilidad terapéutica.

En mayo de 1940 inyectaron ocho ratones por vía intraperitoneal con estreptococos y a cuatro de ellos les administraron penicilina por vía subcutánea; en 17 horas los ratones controles estaban muertos mientras que los inyectados seguían vivos y dos de ellos 52 curaron por completo. Con otros experimentos usando estafilococos y clostridia, que dieron los mismos resultados, Florey y sus colegas publicaron un artículo titulado "Penicillinas as a Chemotherapeutic Agent" e iniciaron la parte más difícil de su trabajo: encontrar apoyo en la industria para continuar produciendo el antibiótico y explorar métodos para hacerlo en gran escala. Florey no tuvo suerte en Inglaterra, que estaba entonces enfrascada en la parte más difícil de la segunda Guerra Mundial, pero viajó a EUA (que todavía no entraba en la guerra) y con la ayuda de personajes influyentes logró que tres compañías farmacéuticas se interesaran en la empresa. En 1942 se produjo suficiente penicilina para tratar a un paciente, en 1943 ya se habían tratado 100, y en 1944 ya había suficiente para tratar a todos los heridos de los ejércitos aliados en la invasión de Europa. La penicilina fue el primero de los antibióticos que alcanzó desarrollo industrial y uso universal, y fue y sigue siendo el mejor tratamiento para varias enfermedades comunes y el único para ciertos padecimientos. Pero no es una panacea, ya que hay infecciones que no responden a ella y otras en las que los gérmenes adquieren resistencia; además, su uso inmoderado puede tener consecuencias más o menos graves. Pero su descubrimiento y sus aplicaciones abrieron la puerta a la búsqueda de nuevos antibióticos, de los que la estreptomicina fue el siguiente y el más celebrado, por su efecto sobre el Mycobacterium tuberculosis.
Selman A. Waksman (1888-1973), originario de Ucrania, emigró a EUA en 1910 y estudió en la Universidad Rutgers, de New Brunswick. Antes de graduarse mostró gran interés en la microbiología del suelo, y en especial en los actinomicetos; después de doctorarse en bioquímica en la Universidad de California regresó a Rutgers y continuó trabajando en lo mismo. Poco a poco su laboratorio adquirió fama como uno de los mejores en el campo de la microbiología del suelo, por lo que recibió estudiantes de muchas partes del mundo. Uno de ellos, René Dubos (1901-1982), llegó de París a estudiar con Waksman y se doctoró en 1927 con una tesis sobre la degradación del H2O2 en el suelo. De Rutgers pasó a a trabajar con O. T. Avery (1877-1955), en el Instituto Rockefeller, en Nueva York, y ahí logró aislar un antibiótico de bacterias del suelo, la tirotricina, una mezcla de polipéptidos demasiado tóxica para administrarla por vía parenteral. De todos modos, su descubrimiento estimuló a Waksman y a sus colaboradores, quienes iniciaron la búsqueda sistemática de antibióticos en los microorganismos del suelo .

El primer resultado de estos estudios fue la actinomicina, obtenida por Waksman y Woodruff en 1940, el mismo año en que Florey y sus colaboradores describieron el potente efecto antibiótico de la penicilina; sin embargo, en contraste con ésta, la actinomicina era muy tóxica. En 1942 Waksman y Woodruff publicaron el aislamiento de otro producto de los actinomicetos, la estreptotricina, con actividad antibiótica contra grampositivos y gramnegativos, así como contra las micobacterias, que no eran atacadas por la penicilina; sin embargo, otra vez resultó tener elevada toxicidad tardía. Dos años más tarde, en 1944, Waksman y sus colegas Schatz y Bugie describieron otro antibiótico más, la estreptomicina, también derivado de actinomicetos, y en ese mismo año Feldman y Hinshaw demostraron que era efectivo en la quimioterapia de la tuberculosis experimental en cobayos.

En el laboratorio de Waksman se aislaron cerca de 20 antibióticos diferentes; además de los mencionados, la neomicina y un aminoglicósido, que se usa sobre todo en aplicaciones tópicas o por vía digestiva. Antes de 1950 otros autores aislaron el cloranfenicol, las tetraciclinas y la terramicina, también producidas por actinomicetos, y posteriormente surgieron otros antibióticos más, como la polimixina, la entromicina, las cefalosporinas, etc. A principios de la década se observó que en ciertas enfermedades infecciosas la combinación de dos o más antibióticos tenía un efecto sinérgico, pero casi al mismo tiempo se encontró también que con ciertas combinaciones el resultado podía ser el opuesto.

LA TEORIA MICROBIANA DE LA ENFERMEDAD

                  LA TEORÍA MICROBIANA DE LA ENFERMEDAD
De todos los conceptos de enfermedad postulados a lo largo de la historia, seguramente el más fantástico es el que la concibe como resultado de la acción nociva de agentes biológicos, en su mayoría invisibles. Sin embargo, la idea es muy antigua y se basa en la observación de la contagiosidad de ciertas enfermedades, registrada por primera vez por Tucídides (ca. 460 a.C.) en su Historia de las guerras del Peloponeso, y a partir de entonces por muchos otros autores; la creencia popular atribuía estas enfermedades a la corrupción del aire, a los miasmas, efluvios y las pestilencias. Ya se ha mencionado que en el siglo XVI Fracastoro (1478-1553) señaló que el contagio de algunas enfermedades se debía a ciertas semillas y además hizo otras especulaciones sorprendentemente atinadas, pero sus ideas tuvieron poca repercusión en su época. La primera demostración directa de un agente biológico en una enfermedad humana la hizo Giovanni Cosmo Bonomo (ca. 1687) cuando describió con su microscopio al parásito de la sarna, el ácaro Sarcoptes scabieii, y con toda claridad le atribuyó la causa de la enfermedad; sin embargo, su trabajo fue olvidado.
La primera prueba experimental de un agente biológico como causa de una enfermedad epidémica la proporcionó Agostino Bassi (1773-1856), abogado y agricultor lombardo que estudió leyes en la Universidad de Pavia y también llevó cursos de física, química, biología y medicina, que eran los que le interesaban. Debido a problemas con su vista (que lo acompañaron toda su vida y le impidieron el uso del microscopio) renunció a su profesión de abogado y se retiró a su granja en Mairago, pero su interés científico lo llevó a estudiar la enfermedad de los gusanos de seda calcinaccio o mal del segno, que consiste en que el gusano de seda se cubre de manchas calcáreas de color blanquecino y consistencia dura y finamente granular, especialmente después de que muere; la enfermedad había producido daños graves en la industria de seda de Lombardía. Bassi invirtió 25 años en el estudio sistemático del mal del segno, los primeros ocho intentando reproducir experimentalmente la enfermedad por medio de administración externa e interna de ácido fosfórico a los gusanos, sin éxito alguno, y los restantes explorando la hipótesis de que la causa fuera un "germen externo que entra desde fuera y crece", lo que resultó correcto.
Bassi identificó al agente causal como una planta criptógama u hongo parásito e intentó cultivarla sin éxito in vitro. Poco después G. Balsamo Crivelli la identificó como Botrytis paradoxa y la rebautizó como B. bassiana. Bassi publicó sus observaciones en el libro Del mal del segno, calcinaccio o moscardino, malattia che afflige i bachi de seta (1835), donde se consigna la naturaleza infecciosa de la enfermedad y se dan las instrucciones completas para curar a los cultivos de gusanos afectados con sustancias químicas que él también descubrió.
Bassi señaló en otras obras que ciertas enfermedades humanas: sarampión, peste bubónica, sífilis, cólera, rabia y gonorrea, también son producidas por parásitos vegetales o animales, pero sólo razonando por analogía y sin aportar pruebas objetivas de sus aseveraciones.
Otro partidario de la teoría infecciosa de las enfermedades contagiosas, todavía más teórico que Bassi, fue Jacob Henle (1809-1885), alumno de Johannes Müller en Bonn, al que siguió a Berlín, y donde coincidió como estudiante con Theodor Schwann. Henle fue un brillante profesor de anatomía, primero en Zurich, después en Heidelberg y finalmente en Gotinga, donde permaneció hasta su muerte. En la época en que fue privatdozen en Berlín se encontraba entre sus alumnos Roberto Koch, en quien tuvo gran influencia. En 1840 Henle publicó su libro Pathologische Untersuchungen (Investigaciones patológicas), cuya primera parte ocupa 82 páginas y se titula Von den Miasmen und Contagien und Von den Miasmatisch-Contagiösen Krankheiten (De las miasmas y contagios y de las enfermedades miasmático-contagiosas). Se trata de un comentario sobre las teorías generadas por la segunda pandemia de cólera que había alcanzado a Europa en 1832, pero incluye las observaciones de Bassi, Schwann y Caignard-Latour (que habían demostrado la naturaleza viva de las levaduras responsables de la fermentación), de Schönlein (quien describió el agente responsable del favus, después conocido como Achorium schönleinii), de Donné (quien describió la Trichomonas vaginalis) y de otros más. Entre otras cosas, Henle señala que para convencernos de que un agente biológico es la causa de un padecimiento es indispensable que se demuestre de manera constante en todos los casos, que se aisle in vitro de los tejidos afectados y que a partir de ese aislamiento se compruebe que es capaz de reproducir la enfermedad. Estos tres procedimientos (identificación, aislamiento y demostración de patogenicidad) son lo que se conoce como los postulados de Koch-Henle y que durante años sirvieron de guía (y todavía sirven) a las investigaciones sobre la etiología de las enfermedades infecciosas.
Otros precursores importantes fueron Casimir Davaine (1812-1882), el primero en sugerir el papel patógeno de una bacteria en animales domésticos y en el hombre, basado en sus observaciones experimentales sobre el ántrax, inspiradas por Pasteur, y Jean-Antoine Villemin (1827-1892), quien demostró por primera vez que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa (en vez de un padecimiento degenerativo con un importante componente hereditario) y logró transmitirla experimentalmente del hombre al conejo.
La teoría infecciosa de la enfermedad se basa en las contribuciones fundamentales de Louis Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910), junto con las de sus colaboradores y alumnos, que fueron muchos y muy distinguidos. Pasteur no era médico sino químico, y llegó al campo de las enfermedades infecciosas después de hacer contribuciones científicas fundamentales a la fermentación láctica, a la anaerobiosis, a dos enfermedades de los gusanos de seda, a la acidez de la cerveza y de los vinos franceses (para la que recomendó el proceso de calentamiento a 50-60°C por unos minutos, hoy conocido como pasteurización), entre 1867 y 1881. En este último año Pasteur y sus colaboradores anunciaron en la Academia de Ciencias que habían logrado "atenuar" la virulencia del bacilo del ántrax cultivándolo a 42-43°C durante ocho días y que su inoculación previa en ovejas las hacía resistentes a gérmenes virulentos, lo que procedieron a demostrar en el famoso e importante experimento de Pouilly-le-Fort, realizado en mayo de 1881, que representa el nacimiento oficial de las vacunas. Pasteur y sus colaboradores desarrollaron otras vacunas en contra del cólera de las gallinas, del mal rojo de los cerdos, y de la rabia humana, esta última la más famosa de todas. No sólo se estableció un método general para preparar vacunas (que todavía se usa) por medio de la "atenuación" de la virulencia del agente biológico, sino que se documentó de manera incontrovertible la teoría infecciosa de la enfermedad y se inició el estudio científico de la inmunología. Cuando Robert Koch nació, Pasteur tenía 21 años de edad, pero entre 1878 (año en que Koch publicó sus estudios sobre el ántrax) y 1895 (muerte de Pasteur) los dos investigadores brillaron en el firmamento científico de Europa y del resto del mundo como sus máximos exponentes. Aunque ambos contribuyeron al desarrollo de la microbiología médica, sus respectivos estudios fueron realizados en campos un tanto diferentes, Pasteur en la fabricación de vacunas y Koch en la identificación de gérmenes responsables de distintas enfermedades infecciosas.

Figura 30. Los creadores de la teoría infecciosa de la enfermedad: a) Louis Pasteur (1822-1895); b) Robert Koch (1843-1910).

A Koch se le conoce principalmente como el descubridor del agente causal de la tuberculosis, el Mycobacterium tuberculosis, pero con toda su importancia, ésa no fue su contribución principal a la teoría infecciosa de la enfermedad, sino sus trabajos previos acerca del ántrax y las enfermedades infecciosas traumáticas, que realizó cuando era médico de pueblo en Wollstein. Respecto al ántrax, Koch demostró experimentalmente la transformación de bacteria en espora y de espora en bacteria, lo que explica la supervivencia del germen en condiciones adversas (humedad y frío); y en relación con las enfermedades infecciosas, reprodujo en animales a seis diferentes, de las que aisló sus respectivos agentes causales microbianos. Koch señaló:


La frecuente demostración de microorganismos en las enfermedades infecciosas traumáticas hace probable su naturaleza parasitaria. Sin embargo, la prueba sólo será definitiva cuando demostremos la presencia de un tipo determinado de microorganismo parásito en todos los casos de una enfermedad dada y cuando además podamos demostrar que la presencia de estos organismos posee número y distribución tales que permiten explicar todos los síntomas de la enfermedad.

Estas palabras recuerdan los postulados de Henle, su maestro. Koch fue nombrado profesor de higiene en la Universidad de Berlín y ahí tuvo muchos alumnos que luego se hicieron famosos, como Loeffler, Gaffky, Ehrlich, Behring, Wassermann y otros más. Todos, junto con los alumnos de Pasteur, contribuyeron a la consolidación de la teoría infecciosa de la enfermedad. El conocimiento de la etiología infecciosa de una enfermedad establece de inmediato el objetivo central de su tratamiento, que es la eliminación del parásito. Esto fue lo que persiguieron Pasteur con sus vacunas, Koch con su tuberculina, Ehrlich con sus "balas mágicas", Domagk con sus sulfonamidas, Fleming con su penicilina, y es lo que se persigue en la actualidad con los nuevos antibióticos.

LA TEORIA DE LA PATOLOGIA CELULAR

                 LA TEORÍA DE LA PATOLOGÍA CELULAR
Esta teoría general de la enfermedad fue formulada por Rudolf Virchow (1821-1902) en 1858 y constituye una de las generalizaciones más importantes y fecundas de la historia de la medicina. Virchow nació en Schiwelbein, estudió medicina en el Friedrich-Wilhelms Institut (escuela médico-militar) de Berlín, donde se graduó en 1843. Participó en la revolución de 1848 contra el gobierno y en 1849 fue nombrado profesor de patología en la Universidad Main, de Würzburg. Permaneció siete años en esa ciudad, al cabo de los cuales regresó con el mismo cargo a la Universidad de Berlín. Dos años después dictó 20 conferencias que fueron recogidas por un estudiante y publicadas el 20 de agosto del mismo año (1858), con el título de Die Cellularpathologie (La patología celular). Virchow tomó el concepto recién introducido por Schleiden y Schwan de que todas los organismos biológicos están formados por una o más células, para plantear una nueva teoría sobre la enfermedad. Tres años antes ya había publicado sus ideas al respecto en sus famosos Archiv, donde escribió:


No importa cuántas vueltas le demos, al final siempre regresaremos a la célula. El mérito eterno de Schwann no descansa en su teoría celular [...] sino en su descripción del desarrollo de varios tejidos y en su demostración de que este desarrollo (y por lo tanto toda actividad fisiológica) es al final referible a la célula. Si la patología sólo es la fisiología con obstáculos y la vida enferma no es otra cosa que la vida sana interferida por toda clase de influencias externas e internas, entonces la patología también debe referirse finalmente a la célula.





Figura 29. Rudolf Virchow (1821-1902).

Las bases teóricas de la patología celular son muy sencillas: las células constituyen las unidades más pequeñas del organismo con todas las propiedades características de la vida, que son: i) elevado nivel de complejidad, ii) estado termodinámicamente improbable mantenido constante gracias a la inversión de la energía necesaria, iii) recambio metabólico capaz de generar esa energía y iv) capacidad de autorregulación, regeneración y replicación. En consecuencia, las células son las unidades más pequeñas del organismo capaces de sobrevivir aisladas cuando las condiciones del medio ambiente son favorables; los organelos subcelulares, membranas, mitocondrias o núcleo, muestran sólo parte de las propiedades vitales y no tienen capacidad de vida independiente. Por lo tanto, si la enfermedad es la vida en condiciones anormales, el sitio de la enfermedad debe ser la célula. Debe recordarse que en 1761 Morgagni había postulado que el sitio de la enfermedad no eran los humores desequilibrados o el ánima disipada, sino los distintos órganos internos, en vista de que se podían correlacionar sus alteraciones con diferentes síntomas clínicos. Cuarenta años después, en 1801, Bichat propondría que el sitio de la enfermedad no eran tanto los órganos sino más bien los tejidos, para explicar la afección de distintos órganos que daba lugar a manifestaciones clínicas similares. Finalmente, en 1858, Virchow concluyó que el sitio último de la enfermedad no era ni los órganos ni los tejidos, sino las células.
El concepto de patología celular incorporó a la biología más avanzada de su época al servicio del estudio de la enfermedad. Pronto se hizo imposible, hasta para sus más virulentos y anticientíficos enemigos, rechazar un postulado tan fácilmente demostrable en el laboratorio y de influencias tan amplias en la medicina. El uso del microscopio se estaba generalizando al tiempo que se mejoraban su óptica y su mecánica; simultáneamente se introdujeron nuevas técnicas para la preparación y tinción de los tejidos, con lo que el diagnóstico histológico basado en la patología celular demostró su utilidad y se generalizó. En pocos años un avance conceptual "básico" resultó en extensa aplicación "práctica"; naturalmente, esto no sorprendió a Virchow, quien estaba convencido de que todo progreso científico es útil y de que todo conocimiento tiene aplicación.
Hoy no resulta fácil concebir lo grande y profunda que fue esta revolución, porque desde los primeros días los estudiantes de medicina se enfrentan a las células en histología, embriología, fisiología, patología y otras muchas materias, de modo tan indisolublemente ligado a la estructura y a la función biológicas que no es imaginable que alguna vez haya podido ser de otro modo.

INTRODUCCION SOBRE LA MEDICINA MODERNA

INTRODUCCIÓN
LO QUE se conoce como medicina moderna tiene raíces muy antiguas en la historia, que se han intentado resumir en las páginas anteriores. Pero es a partir de la segunda mitad del siglo XIX en que la medicina científica se establece en forma definitiva como la corriente principal del conocimiento y la práctica médica.
Naturalmente, muchas otras medicinas continuaron ejerciéndose, aunque cada vez más marginadas conforme la cultura occidental avanzaba y se extendía. El surgimiento de Alemania como una nación unificada bajo la férrea dirección de Bismarck se acompañó de un gran desarrollo de la medicina, que la llevó a transformarse en uno de los principales centros médicos de Europa y que no declinó sino hasta la primera Guerra Mundial.
Así como en el siglo XVIII y en la primera mitad del XIX los estudiantes iban a París, después de 1848 empezaron a viajar cada vez más a las universidades alemanas y en especial a Berlín. Varias de las más grandes figuras de la medicina de la segunda mitad del siglo XIX trabajaban y enseñaban en Alemania, como Virchow, Koch, Helmholz, Liebig, Von Behring, Röntgen, Ehrlich y muchos más. Varias de las teorías más fecundas y de los descubrimientos más importantes para el progreso de la medicina científica se formularon y se hicieron en esa época, muchos de ellos en Alemania. Sin embargo, después de la primera Guerra Mundial, pero especialmente después de la segunda Guerra Mundial, Europa quedó tan devastada que el centro de la medicina científica se mudó a los países aliados, y en especial a los Estados Unidos.
A continuación se han seleccionado algunos de los avances que, a partir de la segunda mitad tad del siglo XIX, han completado la transformación de la medicina en una profesión científica.

LAS 13 RAMAS DE LA ANTIGUA MEDICINA CHINA

La antigua medicina china estaba clasificada en 13 ramas integrales. La más temprana clasificación se puede encontrar alrededor de 1076 d.c, años prósperos y estables de la dinastía Song norteña (960-1127).
En aquel tiempo las 13 ramas eran: arterias y venas generales, rama de vientos patogénicos, arterias y venas pequeñas, acupuntura, moxibustión, boca y dientes, garganta, ojos, oídos, heridas externas, traumatismos, heridas de guerra y libros prohibidos.

En el periodo del emperador Yuanfeng hubo una reforma, y luego en base a las 9 ramas de Jiayou se llevó a cabo un reajuste y siguieron siendo 9 ramas. Por lo tanto la clasificación de las 13 ramas duró poco tiempo en la dinastía Song norteña.

En la mayor parte del los periodos, desde la dinastía Yuan hasta la dinastía Ming, todos los doctores imperiales  volvieron a clasificar la medicina en 13 ramas. Las 13 ramas del periodo de la dinastía Ming eran: vasos sanguíneos grandes, medicina de enfermedades mixtas, arterias y venas pequeñas, vientos patógenos, obstetricia, oftalmología, estomatología, otorrinolaringología, quiropraxia, heridas externas, acupuntura y moxibustión, zhuyou (rama de los encantamientos), y la rama de los libros prohibidos.
Los médicos no podían ejercer en una rama medicinal si no tenían conocimientos de todas las ramas sin excepción, este era un reglamento.

Las 13 ramas de la medicina de la dinastía Ming eran: vasos grandes, vasos pequeños, ginecología, heridas externas, acupuntura y moxibustión, oftalmología, estomatología, otorrinolaringología, quiropraxia, heridas de frio, heridas de guerra, masajes y zhuyou (rama de los encantamientos).
En el periodo del emperador Long Qing (1571) las 13 ramas fueron nuevamente reformadas, reduciéndose a 11.

Explicación de cada rama
La rama de las enfermedades de los grandes vasos sanguíneos se refiere especialmente a la curación de enfermedades internas de los adultos; es equivalente a la especialidad de medicina interna de hoy.
Arterias y venas pequeñas de niño, también es conocida como la rama del niño: se especializa en curar enfermedades de niños, el equivalente actual es la pediatría. Esta especialidad comenzó desde la dinastía Tang; en la dinastía Song se le llamó la rama de vasos pequeños. Las dinastías Yuan, Ming y Qing, no consideraron esta especialidad.
La rama de las mujeres es la rama que trata los órganos genitales de las mujeres, equivalente a la ginecología de hoy.
La rama de los vientos abarca todo tipo de enfermedades de tipo “viento patógeno” o “viento perverso”, abarca enfermedades como  fibromialgia, lumbalgia, ciática, gripe y dolores musculares. En la dinastía Song, esta especialidad ocupó el segundo lugar más importante  en la escuela de medicina después de los vasos sanguíneos grandes. Había 80 estudiantes en ese tiempo.
La rama para enderezar los huesos, es una especialidad para tratar los huesos fracturados, también es llamada la rama de lesiones o rama de los huesos lesionados, se requiere de tratamiento de curación manual, como empujar, estirar, presionar, digito-presión, etc.  Se usa la fuerza externa para tratar los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos que están lesionados, también incluye a los órganos internos que están heridos, debido a que comparten el mismo tipo de causa y origen sería equivalente a la quiropraxia, fisioterapia y ortopedia moderna.
La rama de la medicina que cura heridas por armas de tipo punzo cortante, es la que trata heridas hechas por armas tales como espadas, lanzas, flechas etc.
La rama de heridas de guerra es una especialidad que trata heridos en guerras por armas blancas, hachas, sables y otras heridas hechas por objetos de esta clase.
La rama que trata a las mujeres embarazadas, es la que se ocupa principalmente del cuidado prenatal  y posnatal, hoy a esta especialidad se la denomina obstetricia.
La rama del ojo incluye principalmente enfermedades del ojo, y enfermedades infectocontagiosas, su equivalente es la oftalmología de hoy.
La rama de la boca y dientes, principalmente trata dolores de dientes, mandíbula y hueso maxilar. Es equivalente a la especialidad de estomatología del presente.
La rama de heridas de la parte superficial de la piel trata a los golpes, picaduras de insecto, etc. Sería equivalente a la dermatología.
La rama de llagas e hinchazón trata a las ulceras, abscesos, gangrena, hinchazones y pus por causas desconocidas.
La rama zhuyou en la época de la antigüedad era un método supersticioso que, mediante la recitación de conjuros, curaba las enfermedades. “Zhu” significa conjuro, rezo; “you” se refiere a la causa de la enfermedad. Cuando se está haciendo zhu, conjurar o rezar, se invoca a un espíritu, fantasma o algo de esta índole, y se le pide que elimine la calamidad o tribulación y así hace desaparecer el sufrimiento del paciente. También se llama zhou jing ke, este método también incluye la utilización de hierbas medicinales, amuletos, y signos dibujados como herramientas para conjurar, hoy día sería lo que llamamos curandería.
La rama del libro prohibido consiste principalmente en curar y suprimir a la maldad, expulsar fantasmas, depurar pociones ingeridas y cortar o detener enfermedades. Esto podría ser lo que se conoce como exorcismo, hoy en día esto entraría en el campo de lo paranormal.

MEDICINA GENERAL

La Medicina General realiza un tipo de ejercicio profesional de la medicina que tiene un cuerpo doctrinal claro y delimitado por un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes. Si bien los médicos generales o internistas, por su formación pueden desempeñar su trabajo en diversos ámbitos laborales (servicios de urgencias y emergencias, unidades técnicas, etc.) su ámbito natural más frecuente de actuación es la atención primaria.

La medicina de familia es la disciplina médica que se encarga de mantener la salud en todos los aspectos, analizando y estudiando el cuerpo humano en forma global

HISTORIA DE LA MEDICINA

La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.2
Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.
Alexander Fleming descubridor de la Penicilina.
Después de 750 d.C. los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicenna que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.3
En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d.C., tiempo de la pandemia de la "Muerte negra4 ".
Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores5 " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna.
Tan solo en el siglo XVIII se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolai Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.
Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.
Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.
Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.
Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.